各種申込書ダウンロード

結果や検査データの再発行、フィルム等の貸し出しについて

  1. 結果や検査データをお渡しする場合は、開示請求書が必要になります。
  2. 請求物の準備に時間を要するものがありますので、事前に連絡をお願い致します。
* ご本人様が取りに来られる場合
① 開示請求書 ② 認印 ③ ご本人の身分証を、ご持参ください。

    ご本人受取り用紙 ( 記入用紙サンプル

* 代理人が窓口に受け取りに来られる場合
① 開示請求書(委任状付き) ② 認印 ③ 受診者の身分証コピー ④ 代理人の身分証を、ご持参ください。

    ご本人以外の方の受取り用紙 ( 記入用紙サンプル

※ お渡し時に代理人様の身分証をコピーさせて頂きます。
* 医療機関が依頼される場合
① 開示請求書(集配をご利用ください)

    医療機関の依頼用紙 ( 記入用紙サンプル