各種申込書ダウンロード

健診結果の再発行や、画像データの貸し出しについて

  1. 健診結果や画像データをお渡しする場合は、下記の「開示請求・同意書」が必要になります。
  2. 個人情報の作成・準備に時間を要するため、あらかじめ来館される日時をご連絡いただき、 当センター窓口までお越しください。
【「ご本人」が受け取りに来られる場合、下記をご持参ください】
○個人情報に関する、開示請求・同意書 ①

      個人情報に関する、開示請求・同意書 ① ( 本人が記入 )

○ご本人が証明できる書類(免許証等)
【「代理人」が受け取りに来られる場合、下記をご持参ください】
○個人情報に関する、開示請求・同意書 ①

      個人情報に関する、開示請求・同意書 ① ( 本人と代理人が記入 )

○開示されるご本人が証明できる書類(免許証等のコピー可)
○代理人本人が証明できる書類(免許証等)
 ※代理人の書類は写しをとらせていただきますのでご了承ください。   
【「医療機関」が受け取られる場合、下記をご記入ください】
○個人情報に関する、開示請求・同意書 ②

      個人情報に関する、開示請求・同意書 ② 



事業所保管用結果(事業所控え)について

「労働安全衛生法第66条の3 健康診断の結果の記録」により、 健康診断の結果票を5年間保存することは事業者の責務とされております。

* 事業所控えの請求・同意確認書

     事業所控えの請求・同意確認書 ( 記入用紙

* 結果票 様式サンプル

     ①・③ A4縦複数枚<1名表示/枚>過去歴あり ( サンプル
       (結果印字が【労働安全衛生規則内】の範囲又は【全範囲】どちらでも選択可)

     ② A3横1枚<5名表示/枚>過去歴無し ( サンプル
       (結果印字が【労働安全衛生規則内】の範囲のみ選択可) 

     ④ A3横1枚<1名表示/枚>過去歴無し( サンプル
       (結果印字が【全範囲】のみ選択可)