各種申込書ダウンロード
健診結果の再発行や、画像データの貸し出しについて
- 健診結果や画像データをお渡しする場合は、下記の「開示請求・同意書」が必要になります。
- 個人情報の作成・準備に時間を要するため、あらかじめ来館される日時をご連絡いただき、 当センター窓口までお越しください。
- 【「ご本人」が受け取りに来られる場合、下記をご持参ください】
- ○個人情報に関する、開示請求・同意書 ①
- ○ご本人が証明できる書類(免許証等)
個人情報に関する、開示請求・同意書 ① ( 本人が記入 )
- 【「代理人」が受け取りに来られる場合、下記をご持参ください】
- ○個人情報に関する、開示請求・同意書 ①
- ○開示されるご本人が証明できる書類(免許証等のコピー可)
- ○代理人本人が証明できる書類(免許証等)
- ※代理人の書類は写しをとらせていただきますのでご了承ください。
個人情報に関する、開示請求・同意書 ① ( 本人と代理人が記入 )
- 【「医療機関」が受け取られる場合、下記をご記入ください】
- ○個人情報に関する、開示請求・同意書 ②
事業所保管用結果(事業所控え)について
「労働安全衛生法第66条の3 健康診断の結果の記録」により、 健康診断の結果票を5年間保存することは事業者の責務とされております。
- * 事業所控えの請求・同意確認書
事業所控えの請求・同意確認書 ( 記入用紙 )
- * 結果票 様式サンプル